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Temps de lecture : 5 minutes

Opérations de fraude organisées

La fraude n’est pas seulement du fait des professionnels de santé,
les assurés ne sont pas en reste.

L’imagination est sans limite et prend de plus en plus le visage d’opérations frauduleuses organisées

« Dans un dossier, nous avons retrouvé les mêmes factures avec juste les noms des patients qui changeaient.
On soupçonne un réseau de production de faux documents.

Cette fraude nous inquiète, car elle se développe et porte sur des montants très importants », témoigne l’enquêteur du secteur des assurances.

La profession ne reste pas les bras croisés

Association créée par les assureurs, l’Alfa,

Agence de lutte contre la fraude à l’assurance, a intégré, ces dernières années, la problématique santé, et donc dentaire, avec une équipe toutefois limitée de moins de dix de personnes. Un groupe de protection sociale a fait le choix d’investir dans la technologie et l’intelligence artificielle.

« Nous traitons des dizaines de milliers de dossiers par jour : C’est manuellement ingérable, on ne peut pas regarder des factures à la loupe. Désormais, nous nous sommes équipés d’un logiciel permettant de repérer les remboursements suspects », explique le directeur des partenariats santé de Pro BTP.
Montants élevés de demande de remboursement, implants chez un enfant, cabinets dentaires de petites tailles mais avec des gros chiffres d’affaires, demande de remboursement envoyée à 2 heures du matin… au total plus de 2 000 indicateurs sont analysés.

Avec le numérique, l’ordinateur peut apprendre à reconnaître les fraudes à partir d’exemples détectés. Mais, au final, c’est toujours un humain qui analysera le dossier.

« Pour nous, organisme à but non lucratif, lutter contre la fraude est important pour nos adhérents, explique le directeur des partenariats de Pro BTP. Nous estimons le montant de la fraude entre 5 et 7 % de nos remboursements qui se montent à 1,4 Md € par an, dont 300 M€ pour uniquement le dentaire. Avec les économies réalisées, il sera possible d’augmenter les garanties pour mieux rembourser l’optique et le dentaire. »

La fraude, contrairement aux abus qui sont le résultat d’un usage excessif inconscient, est une action de mauvaise foi dans le but de tromper ou de nuire aux intérêts des autres. C’est une problématique complexe et protéiforme (fraudes aux prestations, aux cotisations, fraudes en réseau, fraudes internes, etc.).

En France en 2012, les fraudes à l’assurance maladie détectées représentaient près de 150 millions d’euros (source CNAMTS). De son côté, l’industrie de l’assurance au niveau mondial estime qu’au moins 10% des sinistres déclarés sont frauduleux, alors qu’entre 1% et 3% seulement sont détectés

287 Ms d’€ de fraudes ont été « stoppés et détectés » par la CNAM

Moyens insuffisants contre la fraude organisé

Un arbre qui ne doit pas cacher la forêt.

« Il faut reconnaître que les complémentaires santé ont aussi une lourde part de responsabilité, explique un bon connaisseur du système sous couvert de l’anonymat. Nous avons laissé passer beaucoup de choses. »

Et les mailles du filet demeurent encore larges sur ce terrain des soins dentaires.

« Au mieux, seules les grandes entreprises disposent de dispositifs généralisés de lutte contre la fraude, estime un expert.
Dans tous les cas, les moyens ne sont pas adaptés au niveau de la menace. »

Droit de réponse

« La Fédération des Syndicats Dentaires Libéraux (FSDL), premier syndicat dentaire français, a pris connaissance avec stupéfaction de l’article paru sur votre site internet le 13 juin 2019 et intitule « Dentaire : les assureurs santé face à la fraude ».

Cet article tend à stigmatiser une profession, celle de chirurgien-dentiste, en la présentant comme responsable d’importantes fraudes en matière d’assurance santé.

Face à eux, les organismes complémentaires d’assurance maladie s’appuieraient sur les services de vertueux chirurgiens­-dentistes consultants qu’ils recrutent pour traquer les chirurgiens-dentistes fraudeurs.

La FSDL ne peut cautionner un article qui tend à opposer les membres d’une profession, à la stigmatiser et à présenter une vision manichéenne de la relation entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie (obligatoire ou complémentaire) qui œuvrent pourtant de concert à l’efficience de notre système de santé.

En premier lieu, un document officiel de la CNAMTS sur les fraudes en Alsace en 2016 démontre que les chirurgiens-dentistes sont responsables de 6% des fraudes et abus constatés. C’est dire si la part représentée par la profession de chirurgien-dentiste est mineure.

En second lieu, quand bien même elle serait mineure, elle reste trop importante.

C’est pourquoi il existe des procédures organisées par le code de la santé publique ou le code de la sécurité sociale permettant de sanctionner les contrevenants. Cependant, si l’article en cause cite des exemples théoriques d’abus et de fraudes commis par des chirurgiens-dentistes, étonnamment aucune décision de justice constatant et sanctionnant des faits répréhensibles n’est reprise.

En dernier lieu, il parait inopportun d’opposer les chirurgiens-dentistes qui délivrent quotidiennement des soins et les chirurgiens-dentistes consultants dont certains sont surtout intéressés par la notoriété que leur procure un statut, pourtant précaire, en raison de son caractère indéfini. »

Docteur Patrick SOLERA, Président de la FSDL

Sources : argusdelassurance.com

Le droit de réponse peu préter à équivoque démontrant qu’il y ai un doute sur les services vertueux des chirurgiens-dentistes ?

Il est par ailleurs surprenant que les syndicats dentaires soient opposés aux contrôles d’éventuels risques de fraude.

Les Syndicats dentaires et le conseil de l’Ordre est plus attaché à tenter de s’opposer à une évolution professionnelle pour le bien des patients avec l’arrivée des Denturistes (activité déjà présente dans de nombreux pays tel que le Canada, les Etats Unis, l’Angleterre…).

5 exemples de fraudes

1 Garanties maximisées

Afin de maximiser ses honoraires et obtenir un reste à charge zéro ou très faible pour le patient, le chirurgien-dentiste va puiser dans toutes les lignes de remboursement possibles.

Il est parfois difficile d’établir la véracité d’un acte médical. Un soin de la gencive fictif par-ci, un surfaçage imaginaire par-là, et le tour est joué.

Le praticien n’a que l’embarras du choix puisqu’il n’existe pas moins de 700 actes différents dans la nomenclature dentaire de l’Assurance maladie !

Il peut aussi ajuster ses tarifs en fonction du remboursement de la complémentaire santé, une pratique interdite, mais très fréquente.

2 Soins fictifs

Le dentiste facture des soins fictifs, avec la complicité du patient ou à son insu.

Dans un cas récent, un professionnel a tenté de facturer deux fois un implant dans la partie droite de la bouche en faisant croire, par effet miroir grâce à un logiciel de traitement de photos, à la pose d’un second implant dans la partie gauche.

Autre exemple, un homme s’est fait rembourser 300 couronnes et 400 inlay-core (supports pour les couronnes) toutes facturées par le même dentiste.

En dix mois, il a perçu 60 000 € de la sécurité sociale et 197 000 € d’une complémentaire santé.

3 Double remboursement

« Le problème de base, ce sont les implants, explique un enquêteur d’une assurance.

Car c’est là qu’on gagne le plus d’argent.

Certains dentistes font adhérer leur patient à deux mutuelles pour être bien remboursé et lui disent d’envoyer l’intégralité de la facture aux deux mutuelles, ce qui est interdit. »

Certains l’ont fait avec quatre, cinq contrats santé.

Deux hommes ont exploité à fond le filon : ils ont réussi à gagner chacun 1,1 M€. L’un d’eux possédait 92 contrats !

À défaut de fichier centralisé des adhésions aux assurances complémentaires santé, la pratique peut passer inaperçue.

4 Fausses factures

Pour abuser la Sécurité sociale et les assurances, des réseaux de revente de fausses factures de soins dentaires se sont développés.

Dans ce cas, l’identité du dentiste est usurpée par les faussaires. Deux réseaux de ce type ont été démantelés récemment en Seine-Saint-Denis et dans les Yvelines. « Certains faussaires relèvent des Pieds Nickelés, raconte un enquêteur.

On a vu passer des notes d’honoraire avec deux n à honoraire ou des factures datées du 31 février.

Évidemment ça intrigue… Mais d’autres ne sont pas aussi grossières. » La pratique est très rentable.

5 « Made in Israël »

Des Français installés en Israël se font rembourser, par la Sécurité sociale française et les complémentaires, des soins réalisés sur place.

La mécanique est bien huilée : un dentiste français complice souscrit des contrats santé pour les expatriés grâce à une copie de leur carte Vitale.

Informé par le praticien israélien du traitement réalisé, il facture les soins en France et gère les remboursements avec la Sécu et la complémentaire.

Des plaintes pour escroquerie sont à l’étude.

« C’est un dossier tentaculaire, explique un bon connaisseur du dossier. Il s’agit de réseaux comme pour l’escroquerie à la taxe carbone. »

Fraudes aux soins dentaires : l’association Anticor alerte sur une recrudescence des arnaques

Les dentistes et leurs patients seraient de plus en plus nombreux à frauder la Sécurité sociale et les mutuelles santé.

Les premiers déclarent des actes non-effectués quand les seconds se font rembourser plusieurs fois les mêmes soins par différents organismes.

L’association Anticor a signalé cette situation au Parquet financier de Paris.

Au final, c’est l’ensemble des assurés qui paient la note.

L’association donne comme exemple un patient pour qui 300 dents ont été prises en charge.

Plusieurs mutuelles lui ont versé 190 000 euros tandis que l’Assurance maladie lui a remboursé 60 000 euros.

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