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assureurs santé face à la fraude
Temps de lecture : 3 minutes

Une Mutuelle complémentaire a pris conscience du phénomène à la suite du recrutement d’une chargée de contrôle interne en provenance du secteur bancaire. Après quelques semaines de présence, la chargé de contrôle est venue voir sa directrice pour lui dire : « Je crois que nous avons des fraudes importantes. » Lorsque la mutuelle a lancé des contrôles approfondis mi-2017 sur les prestations dentaires, elle s’est aperçue d’un nombre conséquent de remboursements indus.
« On ne veut pas rembourser moins, mais rembourser juste », affirme la directrice générale.

Depuis que nous avons mis en place les contrôles, nous avons évité de dépenser indûment un montant d’environ 2 M€.

C’est énorme ! » « Nous avons une culture du paiement dans les mutuelles, explique le président.
Nous avons trop longtemps fermé les yeux.

Mais maintenant, c’est terminé ! On ne va pas laisser les pratiques abusives perdurer. »

Consultants experts assureurs

Selon une étude du cabinet Optimind Winter de septembre 2017 auprès de 25 acteurs, la plupart des assurances et mutuelles sous-estiment la fraude en santé, voire n’en ont pas conscience.

Un chiffre parle : seules cinq sur les 25 interrogées possèdent une équipe de plus de cinq personnes pour lutter contre la fraude !

En recoupant des chiffres pour l’ensemble des assureurs, la fraude en dentaire se monterait à plus de 100 M€ par an.

« La fraude frappe surtout là où il y a de la facture » : Le dentaire,

ce sont beaucoup de notes d’honoraires qu’on se fait rembourser par son assurance complémentaire santé.

Certains dentistes en profitent, explique un enquêteur travaillant pour l’assurance.

Face à ces dérapages, une des contraintes évidemment légitime tient au secret médical.

C’est pourquoi, afin de pouvoir interroger les patients ou demander la preuve d’actes à des dentistes, de nombreuses complémentaires santé ont recruté des « chirurgiens-dentistes consultants », une initiative qui suscite une réelle hostilité parmi la profession médicale.

Le docteur Richard Régnier fait figure de pionnier parmi ces dentistes consultants des assureurs.

Ses vingt années passées à traquer les mauvaises pratiques de ses confrères ne lui ont pas attiré que des sympathies.

 

C’est un euphémisme :

Furieuse que le chirurgien-dentiste consultant, qui exerce toujours en libéral, lui demande « un bilan, une radio et un diagnostic sur des soins qu’elle a réalisés », une consœur a menacé de l’attaquer devant le conseil de l’Ordre pour « attitude anti confraternelle ».

Désormais certaines compagnies, sont équipés d’un logiciel permettant de repérer les remboursements suspects.

Les dentistes sur la défensive

Sur un groupe fermé Facebook de discussions entre dentistes, elle se montre très injurieuse envers Richard Régnier

« minable qui n’a même pas un DU (NDLR : diplôme universitaire) »

et son cas suscite de nombreuses réactions d’autres dentistes.

« Perso, je lui répondrai : vous n’avez pas le droit de remettre en cause mon plan de traitement. Si vous vouliez soigner des patients, fallait pas se salarier et devenir esclave d’une mutuelle »,

écrit l’un d’eux alors qu’un autre propose la prise en charge, par un syndicat, des frais de transport et d’hôtel en cas de dépôt de plainte.

Richard Regnier éclate de rire : « C’est beau la confraternité, non ? J’ai pourtant 44 ans d’exercice en libéral… J’ai produit ces échanges lors de l’audition devant le conseil de l’Ordre et l’affaire a été vite réglée. »

Encore récemment, le dirigeant d’un des plus importants syndicats dentaires se montrait très critique envers les chirurgiens-dentistes dits consultants et évoquait des « patients pris en otage » ce qui n’est manifestement pas le cas.

sous couvert du secret médical qui ne sert qu’à masquer une pratique commerciale de la prothèse dentaire des cabinets dentaires (formellement interdit) au détriment des patients et des mutuelles.

Et même les conseils de l’Ordre départementaux du Bas-Rhin et du Haut-Rhin ne seraient pas très favorables à ces dentistes pas comme les autres.

« Ce qui est impressionnant, c’est de voir comment ces deux conseils de l’Ordre se braquent contre la fonction de dentiste-consultant, et refusent de prendre position sur des dossiers. Ils sont quand même censés être garants de l’éthique », relève Christine Coléno, de la MCA. Une vision toutefois contestée par les intéressés. Contactés, les responsables des deux ordres du Bas-Rhin et du Haut-Rhin affirment que les plaintes ne concernent que très peu de praticiens (moins de 2 %) et qu’elles sont traitées avec diligence et efficacité, (somme annoncée qui reste improbable). Quoi qu’il en soit,  tout reste toujours très opaque de la part des conseils de l’Ordre dentaire.

Sources et reprises des articles de argus de l’assurance :

 https://www.argusdelassurance.com/

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